Глава 25. Медицинская реабилитация

Задачей реабилитации является восстановление здоровья и работоспособности при различных (прежде всего хронических) заболеваниях и послеоперационных состояниях с помощью физиотерапевтических, бальнеологических и собственно реабилитационных методов. Все методы взаимно дополняют друг друга и образуют так называемую комплексную реабилитационную программу.

Сауна представляет собой одно из физиотерапевтических средств, при котором сухое тепло с последующим охлаждением и физической релаксацией образуют комплекс, оказывающий определенное воздействие на организм человека. Сауна как физиотерапевтическая процедура находит широкое применение в области лечебной физкультуры, профилактики некоторых заболеваний, восстановления сил спортсменов и лиц, занимающихся физическим трудом. В области медицинской реабилитации сауна используется меньше, что прежде всего связано с недостаточной разработкой показаний к ее применению в тех случаях, когда она может быть частью комплексной терапии. Это относится также к тем заболеваниям, при которых потеря функциональных резервов является противопоказанием к назначению тепловых процедур, к которым в принципе относится и сауна. Классическими примерами являются ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда. На современном этапе сауна скорее является дополнительным, чем основным реабилитационным методом.

Физиотерапевтические методы, как их рассматривает современная реабилитационная медицина, служат прежде всего тому, чтобы в организме произошло обновление гомеостаза. Каждое заболевание, особенно при хроническом течении, ведет к нарушениям гомеостаза - сдвигам вегетативного равновесия, например, в начальных стадиях гипертонической болезни с преобладанием симпатической нервной системы и при ряде других клинических синдромов. Восстановление вегетативного равновесия с помощью медикаментозных средств, например типа бетаадреноблокаторов, или лечебной физкультуры в принципе является реадаптацией. Вопросы адаптации и реадаптации являются ключевыми в современной реабилитационной медицине, а в широком смысле слова - в современной патологии.

Адаптация является способностью организма к приспособлению при нарушениях гомеостаза [Cottier H., 1980]. О ней можно говорить тогда, когда организм приспосабливается к изменениям внешней среды, т. е. речь идет о тренинге. Под широким понятием адаптация подразумевается состояние, когда человеческий организм за короткое время приспосабливается к некоторым физическим или другим факторам (тепло, холод, освещение, темнота и др.). В связи с этим различают адаптацию к теплу и холоду, водной среде; высоте, к колебаниям гидростатического давления, например при изменениях гравитации, к физическим нагрузкам [Palat M., 1976].

Реадаптация является процессом, который служит обновлению нарушенного гомеостаза. В широком смысле слова это процесс, целью которого является исключение факторов внешней среды, ведущих к нарушению гомеостаза. Эти факторы иногда называют стрессорами или стимулами [Hensel H., 1974].

Адаптацию следует отличать от так называемого адаптационного ответа - кратковременной реакции на влияние отдельных факторов. Адаптация, как и адаптационный ответ, может осуществляться на различных уровнях: 1) на уровне клетки в виде функциональных или морфологических изменений; 2) на уровне органа или группы клеток, имеющих одинаковую функцию; 3) на уровне организма как морфологического так и функционального целого, представляющего собой совокупность всех физиологических функций, направленных на сохранение витальных функций и самой жизни.

Как уже отмечалось, к стрессорам или стимулам, вызывающим адаптационные изменения, относятся тепло и холод. Они прежде всего вызывают адаптационный ответ, при повторяющемся воздействии возникает адаптация к этим стимулам. Эта реакция лежит в основе многих физиотерапевтических процедур, влияющих на организм человека. Адаптационные механизмы, собственно говоря, являются определенной регуляторной защитой организма. Например, при снижении кровотока в коже наступает его увеличение в скелетных мышцах, приводящее к увеличению метаболизма в работающих мышцах [Muller-Limmroth W., 1980]. Здесь речь идет о регуляторном эффекте, обусловленном биокибернеггическими связями в области гомеостаза человеческого организма.

Реадаптация служит быстрому восстановлению нарушенных регуляторных и других физиологических связей в организме. Отдельные стрессоры или стимулы, вызывающие адаптационный эффект, способствуют повышению уровня реадаптации. Тепло и холод представляют собой адаптационные стимулы, но в определенной степени они являются и средствами для реадаптации, В современной реабилитационной медицине имеется достаточно доказательств реадаптационного эффекта тепла или холода при многих патологических состояниях, поэтому тепловые и холодо-вые процедуры включены в реабилитационные программы.

Бесспорно, что в процессах адаптации и реадаптации определенное значение имеет длительность воздействия, интенсивность и качество стрессоров или стимулов. С учетом этого H. Hensel (1974) выделяет различные уровни адаптационых процессов: 1- привыкание, 2 - функциональную адаптацию, 3 - трофически-пластическую адаптацию (рис. 23). Под привыканием подразумевается начальный процесс адаптации под влиянием кратковременного воздействия стрессора. Под функциональной адаптацией подразумевается продолжительное состояние, возникающее под влиянием определенных стрессоров, приводящих к физиологическим изменениям томеостаза человека. Функциональная адаптация является основной целью реабилитационных программ или физиотерапевтических процедур. Трофически-пластическая адаптация является дальнейшей ступенью адаптационных процессов и не принадлежит к терапевтической области реабилитационной медицины, так как при ней наступают морфологические изменения органов и систем человеческого организма. Адаптация и реадаптация как общие свойства организма в первую очередь относятся к регуляторным процессам. Знание этих процессов является необходимым условием медицинской реабилитации.

Рис. 23. Схема адаптационных процессов [Baiеr, 1978]

Сауна в реабилитации представляет собой одну из процедур, для которой еще не разработаны четкие показания. Несмотря на то что она не вызывает тяжелых нарушений в деятельности организма, все же при ее посещении необходима определенная осторожность, особенно при патологиях. Если сауна включена в реабилитационную программу, то следует соблюдать основные правила ее посещения: 1) точная регламентация продолжительности пребывания в парной (при патологических отклонениях в организме она не должна превышать 10 мин); 2) поддержание температуры в парной в пределах 65-96°С; 3) относительная влажность воздуха в парной должна составлять 10-15%; 4) точное соблюдение последовательности процедур (рис. 24); 5) пребывание в холодном бассейне после сауны в рамках реабилитационной программы можно назначать только отдельным тренированным лицам, оно противопоказано пациентам с гипертонической болезнью и гиперкинетическим синдромом. Сауна может быть назначена только тренированным.

Рис. 24. Схема пребывания в сауне в рамках реабилитационной программы

Сауну можно комбинировать с остальными методами реабилитации. Прежде всего это классический лечебный массаж, который делают после посещения сауиы. Иногда в реабилитационную программу включаются элементы терапии движением, например, некоторые спортивные упражнения и плавание, применение и длительность которого зависят от состояния пациента и его функциональных резервов. Плавание в рамках реабилитационной программы может быть назначено лицам, не страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При назначении сауны следует позаботиться о восполнении жидкостей (соки, минеральная вода), учитывая потерю воды. В конце пребывания в сауне необходимо достичь хорошей релаксации, что важно для выполнения последующих методов (аутогенной тренировки и т. п.).

Показания к сауне как физиотерапевтически-реабилитационной процедуре весьма ограничены. Это связано с недостатком объективных данных и опыта ее применения, прежде всего при хронических заболеваниях. Здесь представлена только основная информация о применении сауны в широкой практике (табл 27) с учетом диагностических, биохимических и функциональных особенностей, которые в каждом случае необходимо оценивать, а больной должен следовать советам врача. Обязательным условием для назначения сауны является установление диагноза и осуществление контроля после ее посещения.

Общие противопоказания к назначению сауны: 1 - возраст больных старше 60 лет является относительным противопоказанием, а свыше 70 лет - абсолютным. Это связано с возрастными нарушениями регуляции кардиоваскулярной системы, снижением эластичности сосудов, часто встречающейся в этом возрасте артериальной гипертензией; 2 - гипертермические состояния любой этиологии (аппликация тепла может ухудшить состояние больного); 3 - психотические или тяжелые невротические заболевания; 4 - воспалительные заболевания хронического характера, сопровождающиеся повышением СОЭ (сауна весьма активно влияет на иммунные и ферментативные процессы, что может привести к активизации воспалительного процесса); 5 - онкологические заболевания, так как тепло может активизировать неопластический процесс [Ipser J., Pferovsky К., 1972].

Специальные противопоказания к назначению сауны: 1-недостаточность правого или левого желудочка сердца (это состояние требует медикаментозного лечения, а не реабилитационной терапии, пребывание в сауне может привести к дальнейшему ухудшению циркуляторных нарушений и появлению витальных осложнений); 2 - гипертиреоз (это заболевание сопровождается повышением метаболизма вследствие гиперпродукции гормонов щитовидной железы); применение тепла может привести к расстройствам терморегуляции; кроме того, имеющиеся нарушения кровообращения могут ухудшиться после пребывания в сауне; 3 - язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кровотечения из желудочно-кишечного тракта (аппликация тепла может спровоцировать или усилить кровотечение); 4 - острый инфаркт миокарда (вследствие ухудшения кровообращения сауна может оказать отрицательное влияние на течение заболевания, однако имеются данные [Jungmann H., 1970, 1976] о том, что пациенты после него хорошо переносят сауну); 5 - гипертоническая болезнь III стадии по классификации ВОЗ (охлаждение сауны может отрицательно повлиять на циркуляторные расстройства и их динамику).

Таблица 27. Показания к сауне

При остальных заболеваниях острого или хронического характера сведений о положительном, отрицательном или индифферентном влияниях сауны практически не имеется.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Cottier H. Pathogenese, Springer Verlag, Berlin - Heidelberg- New York. 1980, Bd 1, 2.

2. Hensel H. Grundbegriffe und neuere Aspekte der physiologischen Adaptation, Kolloquien des Sonderforschungsbereiches "Adaptation und Rehabilitation", Marburg - Lahn, 1974, Bd 2.

3. Ipser L, Pferovsky K. Fysiatrie. Avicenum, Praha, 1972.

4. Jungmann H., Fleischauer H. D. Einfluss der Abkuhlung durch Seebader auf den Kreslauf bei der Belastung. - Z. physik. Med., 197,0, 44-50.

5. Jungmann H. Fragen der Warme nnd Kalteexposition bei Infarktpatienten. - Mat. Med. Nord., 1976, 28, 149-155

6. Mullet-Limmroth W, Physiologische Grundlagen der Bewegungstherapie. - In: Brugemann W. Kneipptherapie. Springer-Verlag, Berlin - Heidelberg - New York, 1980. 100-118.

7. Palat M. Klinicka morfologia a fyziologia vnutornych systemov. Osveta Martin, 1976.

8. Palat M., Jurcovicovd J., Jezovd D., Vigas M. Endokrinna odpovea v saune Rehabilitacia.