Глава 16. Опорно-двигательный аппарат

Очень важно определить место и значение сауны для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Прежде всего следует обратить внимание на необходимость соблюдения правильного режима пребывания в сауне, основными действующими факторами которой являются тепло и влажность. Бесспорно, что главным из них является тепло; 75% его передаются организму путем кондукции и конвекции, а 25% - путем радиации [Kadefavek F. et. al., 1972], поэтому большое значение имеет положение тела (стоя, сидя или лежа), так как в зависимости от этого передача тепла может меняться. При вертикальном положении тела передача тепла к ногам будет значительно меньше, чем к голове, так как температура воздуха повышается от пола к потолку сауны. Воздух является хорошим изолятором, поэтому важное значение имеют скорость его потока и влажность. На поверхности тела образуется так называемая защитная воздушная оболочка. Большое значение имеют состояние подкожного жирового слоя, суставов, кожи, а также площадь ее соприкосновения с воздухом. Следует учитывать постфлебити-ческие изменения, вено- и лимфостаз, состояние кровоснабжения, изъязвления кожи, фиброз суставов, влияние некоторых деформаций и нарушения объема движений в суставах.

Известно, что основное количество тепла аккумулируется организмом в первую фазу пребывания в сауне, поэтому 5-10 мин вполне достаточно для проявления положительного эффекта при воспалительных заболеваниях суставов и артрозах. Гипертермия вызывает активацию защитных терморегуляторных реакций. В теплой и влажной среде уменьшается транспирация на всем поверхности тела с последующим быстрым испарением, однако температура кожи остается выше, чем ядра. Поэтому часть тепла передается от кожи к ядру организма. Это приводит к изменениям метаболизма, регуляторных гормональных механизмов, иммунных влияний. Поэтому процедуру следует проводить по определенным правилам, дозировать ее, тестировать возможность наступления нежелательных реакций. Следует учитывать, что противоревматические и противовоспалительные, а часто и жаропонижающие средства снижают терморегуляционные реакции. При применении кортикостероидных препаратов может быть снижена реакция надпочечников на сауну. При взаимодействии лекарств возможно развитие непредвиденных реакций. Это требует тестирования и индивидуального применения сауны и правильного ее назначения больным.

Имеется также ряд других эффектов, которые надо принимать во внимание. Так, во время парового толчка резко изменяется электрический потенциал. A. Mikolasek (1965) обнаружил, что потенциал может повышаться со 100 до 4000 В/м, а затем он снижается в течение 10 мин до уровня потенциала окружающей среды. Вместе с ним изменяется концентрация ионов в сауне. Обсуждается также вопрос об изменениях радиоактивности. Заметно увеличивается интенсивность инфракрасного облучения.

Лица, страдающие ревматизмом, очень чувствительны к изменениям микроклиматических условий, что необходимо учитывать при назначении лечения и врачебном контроле. С другой стороны, контрастность температур в сауне и комплексность ее воздействия значительно расширяют возможности лечения. Больным с патологиями опорно-двигательного аппарата для охлаждения лучше пользоваться душем начиная с шеи по направлению вниз. Ограниченный объем движений у больных ревматизмом не позволяет им посещать сауну по полной программе. При охлаждении у них могут возникнуть нежелательные реакции в связи с повышенной чувствительностью к холоду, поэтому данную процедуру следует проводить осмотрительно и в меньшей степени, чем у здоровых лиц. Особую осторожность при посещении сауны должны соблюдать больные, принимающие кортикостероиды (в том числе и при внутрисуставном введении), так как у них снижена реактивность надпочечников. В связи с возможностью появления нежелательных реакций (в том числе угрожающих жизни) посещение сауны этим пациентам следует разрешать не ранее чем через 2-4 нед после отмены данных препаратов. У больных ревматизмом относительно часто отмечается отечность подкожного жирового слоя ног, что, вероятно, связано со снижением циркуляции межклеточной жидкости. При изменении концентрации ионов в мышцах могут возникать гипотония, преходящая слабость и утомляемость. Это не является противопоказанием, но требует более длительного отдыха, после которого наступает облегчение. При большом опыте можно правильно подобрать больному режим пребывания в сауне, количество паровых толчков, качественно и количественно определить фазу охлаждения. Это позволяет устранить негативное влияние сауны, и, наоборот, увеличить адаптационные возможности лиц, страдающих ревматизмом.

Контрастные температурные воздействия в сауне способствуют улучшению адаптации, появлению физиологических метаболических сдвигов, восстановлению вегетативного равновесия. Этого удается достичь даже у больных-хроников, ранее принимавших большое количество медикаментов.

В ряде работ сообщается о метаболических изменениях, определяемых при посещении сауны. Так. A. Pekkarinen (1951) сообщил о повышении уровня альдостерона, а по нашим данным, уровень гормона роста повышался до 163% и кортизола до 149%. При выбросе кортизона предохраняются лизосомальные мембраны и ингибируются ферменты, особенно простагландины. Однако кортизоновый ответ возникает только при отсутствии угнетения функции надпочечников. Таким образом, сауна способствует развитию защитных реакций в различных биологических системах. Однако они снижены у больных с недостаточностью надпочечников, особенно у лечившихся кортикостероидами.

По данным М. Матея, после посещения сауны повышается уровень гистамина, содержание которого возвращается к норме через 24 ч. Он оказывает положительное влияние на течение внесуставной формы ревматизма. Кроме того, его уровень повышается при появлении аллергических реакций, особенно на лекарственные средства.

В ревматологии значительное внимание уделяется проблеме веностаза. М. J. Karesoja (1976) обнаружил увеличение количества тромбоцитов и укорочение времени адгезии (которое за 1 ч до посещения сауны было повышено на 21%). Эти изменения требуют осторожности при назначении сауны больным.

Н. Krauss исследовал окислительные процессы в организме при пребывании в сауне, воздух которой содержал 40% кислорода, и установил ее положительный эффект у больных ревматизмом, особенно внесуставными формами, часто страдающих гипоксией.

У больных с патологией суставов имеется повышенная или измененная реакция на биометеорологические изменения. Сауна является одним из методов, позволяющим корригировать эту реакцию. С точки зрения ревматолога, положительное влияние сауны на больных с патологиями опорно-двигательного аппарата не вызывает сомнений, поэтому ее можно использовать в качестве профилактического метода при некоторых заболеваниях. Вс всех случаях следует учитывать, посещал ли пациент сауну ранее. Целью ее назначения является достижение оптимального качественного и количественного ответа организма на действующие факторы сауны. Речь идет не только о первичном эффекте сауны, но и о достижении психической релаксации, которая возникает уже при первых посещениях сауны. Однако у больных могут появляться нежелательные вазомоторные реакции, особенно при неправильном режиме пребывания в сауне, а также плацебо-эффект, как и при других видах терапии. В некоторых случаях наблюдаются значительные изменения кровообращения в ответ на воздействие тепла или холода. Охлаждение должно быть кратковременным и соответствовать степени перегревания с учетом индивидуальной реакции больного. Ни в коем случае нельзя допускать переохлаждения, так как адаптационные способности у таких лиц в большинстве случаев снижены.

Сауна является дополнительной процедурой в комплексном лечении больных с патологиями опорно-двигательного аппарата. Она может давать относительно быстрый и значительный эффект в результате метаболических (энзимологических и иммунологических) и вазомоторных влияний. В целом сауна оказывает активирующее влияние, но в некоторых системах отмечается и ингибиция. Регуляторные сдвиги не всегда наступают быстро, поэтому между назначением сауны и началом восстановительной терапии должен быть достаточный промежуток времени.

Для определения показаний и противопоказаний при назначении сауны в лечебных целях пациентов следует разделить на группы в зависимости от характера заболевания. Примерно в 85% случаев заболевание имеет невоспалительный характер, в 5% - воспалительный, другие формы заболеваний составляют 10%. Таким образом, группа больных с воспалительной природой патологии опорно-двигательной системы немногочисленна. Из 85% указанных больных 35% страдают внесуставной формой ревматизма, 40% - остеоартрозами (15% - суставов, 25% - позвоночника), а 10% - заболеваниями костной системы метаболической природы. Много больных внесуставным ревматизмом, при котором сауна достаточно эффективна. Значительно число больных остеоартрозом суставов и позвоночника. Остеоартроз (дископатии и спондилоартроз) составляет 25%, остеопения - 8%, внесуставной ревматизм - 10%, а воспалительные заболевания - 1%. Следует отметить, что патология позвоночника составляет 45% всех заболеваний опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев сауна действует на них положительно. По данным Aridersson, 53% всех таких больных (2660 человек) находились в продуктивном возрасте, в котором сауна может широкого применяться в качестве лечебного средства.

Рассмотрим применение сауны в качестве лечебного метода при заболеваниях невоспалительной природы, половину которых составляет внесуставная форма ревматизма (так называемый ревматизм мягких тканей). Прежде всего это патология сухожилий, связок и фасций, обеспечивающих статику опорно-двигательного аппарата. Динамическую часть составляют мышцы, которые имеют хорошее кровоснабжение, высокую энергетическую потребность и метаболизм. При чрезмерной нагрузке в них возникают значительные морфологические изменения. Раньше их рассматривали как ревматизм мышц, а затем стали расценивать как вертеброгенный болевой синдром. Сейчас известно, что речь идет о самостоятельной форме патологии, возникающей в результате гипоксии вследствие недостаточного кровоснабжения мышц при нагрузке. Понятно, что лучшим лечебным средством является улучшение кровоснабжения мышц, а не применение антиревматических препаратов. В этом плане очень полезна сауна, которая путем прогревания, устранения гипоксии и улучшения кровотока способствует уменьшению морфологических изменений, особенно если процесс полностью обратим. Преждевременная нагрузка может ухудшать качественное и количественное обновление мышечной ткани.

Сухожилия и фасции при чрезмерной нагрузке также подвергаются морфологическим изменениям в результате гипоксии. Причем их соединительная ткань плохо снабжена сосудами и имеет медленный метаболизм. Под влиянием гипоксии вследствие перегрузки фиброциты, располагающиеся между соединительными волокнами, превращаются в фибробласты, которые скапливаются в ткани (мезенхимные изменения). Это значит, что ткань "омолаживается" и может образовывать новые соединительные волокна, но менее способна выдерживать перегрузку. С учетом характера этих процессов становится понятным, что сауна является патогенетическим методом лечения. Обновление морфологической структуры и функции связок требует времени и достаточного длительного покоя. Если при повреждении мышц требуются дни, то при повреждении связок - недели. Конечно, все зависит от степени повреждения и его локализации. Противовоспалительное лечение в таких случаях назначать нецелесообразно. При этой патологии возникает п,ерифокальная реакция, обусловленная выделением биогенных аминов, и ограничивается объем движений. В этих случаях можно применять анальгетики и даже препараты кортизонового ряда (перорально или местно в течение нескольких дней). Для более полной реабилитации можно назначать и другие физиотерапевтические процедуры. При возможности полной релаксации мышц показаны пассивные движения, а в дальнейшем можно перейти к лечебной физкультуре. Интенсивные упражнения в неповрежденных частях тела являются формой активного отдыха. Тактика лечения очень напоминает лечебные мероприятия при переломе костей.

Остеоартроз бедренных и коленных суставов является другой довольно частой формой патологии, при которой необходимо улучшать кровоснабжение кости и сустава. Прежде всего следует улучшить питание хряща, патология которого собственно и является причиной возникновения этого заболевания. Хрящ не имеет сосудов, а его питание осуществляется через синовиальную жидкость, вырабатываемую синовиальными клетками. Часть хряща, прилегающая к кости, получает питание от нее. Большинство больных с патологией суставов адаптируется к ней, уменьшая нагрузки на них, что постепенно приводит к ограничению объема движений. Посещение сауны, плавание с выполнением интенсивных упражнений в воде могут предотвратить этот процесс. В результате ограничения движений в суставе возникают вторичные изменения в соответствующих мышцах, напоминающие описанный внесуставной ревматизм - атрофия и гипотония мышц или их контрактура. Этот процесс может длиться годами. При его появлении следует улучшить приток артериальной и отток венозной крови. С этой целью рекомендуется назначение сауны, причем на срок в несколько лет. При выраженном остеоартрозе иногда возникает болезненная ирритация, что значительно ухудшает функцию сустава. Сам хрящ не имеет болевых окончаний, но его патология вызывает реакцию окружающей ткани сустава. При этом возникает неспецифическое воспаление с образованием выпота в суставной сумке. К нему присоединяется реакция мышц и сухожилий, что из-за появления резких болей значительно ограничивает подвижность в суставе. Изменения статики приводят к появлению вторичных рефлекторных нарушений. В стадии ирритации сауна противопоказана, однако ее можно назначать лицам, ранее пользовавшимся ею. Более правильно дождаться фазы адаптации, а затем назначать сауну без риска усиления ирритации. Лечебную гимнастику лучше проводить в теплом бассейне (холод противопоказан) или при достижении полной релаксации.

У некоторых больных процесс доходит до деструкции кости и хряща. На рентгенограммах сустав уменьшен, в мышцах развиваются атрофия и контрактура, конечность укорачивается. Это наблюдается при длительной ирритации сустава. В этой фазе у больных возникают сильные боли ночью (чаще во второй половине), обусловленные значительным усилением кровотока в кости в области больного сустава. В деструктивной фазе возможно появление уплотнений кости (эбурнеация), что иногда требует оперативного лечения. В таких случаях сауну следует назначать очень осторожно. Увеличение притока крови к суставу может вызвать боли, но повышение циркуляции способствует усилению восстановительных процессов в суставе. Во время первых посещений сауны необходимо соблюдать осторожность: находиться там недолго, занимать нижнюю полку и охлаждаться только душем. Особенно следует быть осмотрительным при венозном стазе, вызывающем ночные боли. Под влиянием сауны возможно восстановление правильного венозного оттока из сустава, часто патологически осуществляющегося через диафиз кости. Посещение сауны показано и после эндропротезирования тазобедренного сустава, так как после него часто возникает послеоперационный флебит глубоких вен ног со склонностью к эмболизации, причем значительная часть флебитов протекает субклинически. Однако в этих случаях сауну лучше посещать через 3-4 мес после операции, когда наступает пролиферативная фаза.

При метаболических заболеваниях костной системы наблюдают замедление или ускорение роста костей, повышенную или ограниченную подвижность в суставах. К этой группе заболеваний относится и местный остеопороз, вызванный длительной иммобилизацией конечностей, причем применение тепла может привести к его усилению. Во всех остальных случаях тепло не ухудшает течения заболевания.

Следует выделить локальный альгодистрофический синдром, остеопороз (остеопению), остеомаляцию и смешанные формы. Альгодистрофический синдром с локальным остеопорозом (атрофия Зудека) возникает вследствие нарушения периферической вазомоторики и сопровождается выраженными локальными вегетативными расстройствами, чаще всего с каузалгическими болями. При нем показано посещение сауны, оказывающей положительное влияние на общую вазомоторную регуляцию. Первые посещения сауны должны быть осторожными, в противном случае возможно ухудшение течения заболевания. Декальцифицирован-ная кость заполняется остеоидными структурами и при интенсивном лечении в большинстве случаев полностью обновляется с образованием трабекулярной сети. Эта форма патологии отличается от других метаболических остеопатии, при которых имеется гипертрофия костной ткани с мощными, но редкими трабекулами.

Метаболическая остеопения чаще возникает после 50 лет, преимущественно у женщин. Она отмечается во всем скелете, но в основном в позвоночнике. Сауна при этом заболевании также показана, но посещать ее надо не чаще 1 раза в неделю. Однако при рентгенологически доказанной активности остеопороза тепло противопоказано. При затихании.процесса и образовании сегментарных контрактур рекомендуется принимать сауну лежа на нижней полке.

Остеомаляция в комбинации с остеопорозом требует каузального лечения, но сауна может оказать положительное влияние на вазомоторику и кровоток. При сенильном остеопорозе она малоэффективна. К тому же у пожилых людей снижена адаптация к высоким температурам. В связи с этим при сенильном остеопорозе сауна относительно противопоказана. В остальных случаях она может быть важной дополнительной лечебной процедурой.

У значительной части больных наблюдают патологию мышц, связок и скелета позвоночника, что обозначается как вертебро-генный синдром. Применение тепла в этих случаях улучшает кровоснабжение мышц и связок. При этой патологии показано лечение положением, что очень удобно проводить в сауне.

При дископатиях сауна также является важным методом терапии. Наиболее тяжелая форма дископатии - это компрессия одного из спинальных корешков, иногда сопровождающаяся парезом соответствующих мышц. При этой форме патологии проводят лечение положением на жестком ложе, а для этого в сауне имеются все условия. При дископатии развивается остеоартроз прилежащих позвонков и нарушается венозный кровоток, что доказано с помощью венографии. Сауна показана и при этом виде патологии, при котором часто возникает вторичный внесуставной ревматизм локального характера.

При спондилоартрозе часто возникает синовиальная ирритация в результате изменений внутрисуставных хрящей, иногда приводящая к блокаде сустава. При контрастной венографии костного мозга обнаруживается венозный стаз. При применении сауны эти изменения могут регрессировать, однако в период обострения назначать сауну следует осторожно. Необходимо увеличить объем активных движений и часто менять положение тела. Следует также регулировать степень охлаждения.

Сауну можно назначать практически во всех стадиях подагры. Однако следует помнить, что при назначении мочегонных средств и сауны необходимо принимать значительное количество жидкости. Это позволяет избежать перегрузки почек и образования камней. Повышение кровотока при посещении сауны может увеличить выведение мочевой кислоты.

Как уже отмечалось, очень распространены заболевания суставов воспалительной природы, длящиеся многие годы и приводящие к необратимым деформациям и анкилозам суставов. Во многих случаях возникают грубые нарушения метаболизма тканей всего организма (например, при диспротеинемии), особенно печени и почек, а также иммунные изменения. Артриты являются практически наиболее важным и постоянным симптомом коллагенозов. Кроме того, часты так называемые реактивные артриты, возникающие при внесуставных бактериальных и вирусных инфекциях. Они могут приводить к значительным нарушениям деятельности опорно-двигательного аппарата.

При назначении сауны следует учитывать характер заболевания, состояние, больного, паренхиматозных органов, стадию процесса, свойства принимаемых лекарственных средств и их эффективность. Это позволит сделать реальные прогностические выводы. Сауну лучше назначать в тех случаях, когда патологический процесс имеет четкою тенденцию к ремиссии. Одновременно применяются и лекарственные средства. Сауну следует назначать осторожно в тех случаях, когда не исчезает диспротеинемия после острой фазы заболевания (повышен уровень альфа-2-глобулинов) или нет регресса иммунных нарушений (обнаруживаются иммунные комплексы, ревматоидный фактор и т. п.). Эти изменения могут свидетельствовать о возможности рецидива процесса. В этих случаях сауну назначают По сокращенному варианту. При активном ревматическом процессе сауна противопоказана, так как возможно отрицательное влияние на сердце. В этих случаях сауну можно назначать не ранее чем через год с учетом клинических и лабораторных данных.

Сауна может дать быстрый и выраженный положительный эффект при инфекционных или параинфекционных артритах, миопатиях и повышенной утомляемости мышц при вирусных заболеваниях. Однако следует учитывать, что реактивные артриты могут быть первым признаком некоторых системных артритов. Ревматологи в этих случаях ставят клинический диагноз артритического синдрома. Обычно его признаки торпидны, отмечаются рецидивы. Выраженный положительный эффект сауна дает при анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева), который обычно возникает в возрасте 30-40 лет и сопровождается стойким повышением СОЭ. Положительное влияние сауна оказывает при прогредиентных полиартритах, развивающихся при воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника, в период ремиссии или стабилизации воспалительного процесса под влиянием медикаментов (препаратов золота, пеницилламина, противомалярийных средств). Следует помнить о возможности снижения функций надпочечников после лечения кортикостероидами. В ранних стадиях вполне достаточно постоянной или альтернирующей терапии нестероидными противорематическими средствами в зависимости от степени активности процесса. Сауну можно назначить в тех случаях, когда количество кортикостероидов можно снизить до уровня, эквивалентного приему 7,5 мг преднизолона, причем их лучше применять однократно утром. В этих условиях сауна может стимулировать деятельность надпочечников. У лиц, ранее не посещавших сауну, чрезмерное длительное пребывание в ней может привести к нежелательным последствиям. Кортикостероиды лучше принимать непосредственно перед посещением сауны, а в дальнейшем их дозу можно постепенно снижать. Естественно, что лучше начинать посещение сауны, еще когда человек здоров, тогда ее проще использовать с положительным эффектом и при различных заболеваниях.

В травматологии (при повреждениях костей и крупных суставов с кровоизлиянием) сауна противопоказана, так как возможно ухудшение состояния. В этих случаях необходима длительная иммобилизация суставов. Сауна назначается в комплексной тера-пии в фазе реабилитации. Под ее влиянием уменьшается отечность, напряжение мышц, улучшается развитие коллатерального кровоснабжения, уменьшаются спазмы и контрактуры, реже наблюдаются стойкие остаточные явления. Важно, что при посещении сауны достигается также психическая релаксация, устраняются неприятные переживания, связанные с травмой, восстанавливается покой. Общее расслабление позволяет активно проводить различные манипуляции, тракции, массаж, лечение положением, гимнастику. Охлаждение вызывает мощный поток афферентных сигналов к ЦНС и появление рефлекторных реакций.

Показания к назначению сауны при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: нарушения осанки, повышенный тонус мышц (рефлекторный, при эмоциональном напряжении), альгодистрофический синдром после обострения заболевания, верте-брогенные болевые синдромы, внесуставной ревматизм (патология мышц, связок, фасций); состояния после травм суставов и мягких тканей опорно-двигательного аппарата, после повреждений и оперативных вмешательств, после эндопротезирования (через 3-4 мес после операции); генерализованный остеоартроз, деформирующий артроз (коксартроз, гонартроз), реактивные артриты (вызванные системными заболеваниями), плечелопаточ-ный периартрит, ревматизм через год после острой стадии без признаков биохимических и органических нарушений (главным образом со стороны сердца), ревматоидный артрит в стадии ремиссии без диспротеинемии, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) без признаков воспалительной активности, псориатический артрит, подагрический артрит после обострения, метаболические остеопении, остеопороз в связи с образованием контрактур, остеомаляция.

Противопоказания: острые заболевания опорно-двигательного аппарата, острые ревматические заболевания с признаками активности процесса и диспротеинемией, острые компрессивные корешковые синдромы и дископатии при спондилите, активная кортикостероидная терапия, острые повреждения.

Список литературы

1. Kadefavek I:. Terrnoregulacni adaptace na nahlou zmenu teploty prostfedi. - Fyzial. vest., 1972, 50, 99-105.

2. Kaderavek F., MikolaSek A. Vliv ovivani na prubeh termoregula5nich deju v horkem prostfedi sauny. - Fyziat. Vest., 1967, 45, 158-164.

3. Lewit K. Manipulacni lecba v ramci reflexni terapie. - 1 vyd. Nak. Avicenum, Praha, 1975.

4. Matej M., Sinfdk V. Kjvne plyny a acidobazicka rovnovaha u zdravych muzov po finskej saune. - Fysiat. Vest., 1972, 50, 22-25.

5. Melka J. Fysiologie telesne vychovy. - Cs. spol. telovychovyiho lekafstvi, Praha, 1948.

6. Mikoldsek A. Sauna jako fyzikalni terapie. - Fyziat. Vest., 1965, 43, 172-179.

7. Mikoldsek Д. Zprava z VI Medzinarodniho saunologickeho kongresu v Helsinkach. - Cas. Lek. Ces., 1974, 113, 1494-1495.

8. Prokop L. Sport und Sauna. - Sauna - Nachrichten, 1979, 1, 44-48.

9. Rauser V. Vyznam zmen v nervosvalovern systemu po procedurach fyzikalni terapre. - Fyziat. Vest., 1970, 48, 102-104.

10. Suckert R. Die Sauna in der Rehabilitierung von Unfallverletzter. - Sauna- Archiv, 1966, 3, 52-57.

11. Thurbovd E. Bolest pri poruchach pohyboveho systemu a jej ovplyvnenie fyzikalnymi faktormi. - Fyziat. Vest., 1980., 58, 216-219.